Поговорим об ошибках. Сотрудники региональных авиакомпаний сообщают о своем отношении к ошибкам

Сегодня мы видим многочисленные примеры разного подхода к рассмотрению ошибок, которые носят универсальный и неизбежный характер.¹Организации начинают осознавать, что ошибки могут и будут происходить и что для борьбы с ними требуется более эффективная стратегия.

Такой подход - это своеобразная «линия обороны» в противостоянии ошибкам. В одной из распространенных моделей - «Система анализа и классификации «человеческого фактора» - (Human Factors Analysis and Classification System - HFACS), прямо говорится о таких подходах. В разделе «Таксономия» (систематика) указано, что «причинами тяжелого психического состояния работника могут быть его характер и такие вредные привычки как самоуверенность, самоуспокоенность и ошибочная мотивация».² Безусловно, это может серьезно влиять на поведение, чреватое допущением ошибок. Тем не менее, такие черты характера сотрудников чаще всего игнорируются. Это же относится и к реакции сотрудников на собственные ошибки.

Цель проведенного исследования состояла в том, чтобы определить отношение сотрудников региональной авиакомпании к своим ошибкам, используя ответы на «Вопросник об отношении к ошибкам» - (Error OrientationQuestionnaire - EOQ).³

Состоящий из 37 пунктов Вопросник EOQ носит анонимный характер и уже зарекомендовал себя как серьезный и надежный документ. В нем использованы восемь шкал (таблицы и диаграммы) для измерения отношения сотрудников к ошибкам и их исправлению в ходе работы. Модель состоит из шести основных шкал:

Принятие ответственности за риск допустить ошибку (ErrorRiskTaking) определено как «деятельность, направленная на достижение результата, которая требует гибкого подхода и умения взять ответственность на себя».

В Вопроснике EOQ нет термина информирование об ошибках (ErrorCommunication). Но в целях настоящего исследования он определен как «возможность сообщать о своих ошибках по соответствующим каналам или полагаться на других сотрудников для исправления любых допущенных ошибок». Определение выражения анализ ошибок (ThinkingAboutErrors) также отсутствует. В настоящем исследовании оно описывается как «реактивный процесс мышления, после допущенной ошибки, чтобы предотвратить ее повторение в будущем».

Вопросник EOQ распространялся при содействии руководства авиакомпании, а ответы на содержащиеся в нем вопросы были добровольными. Вопросник был направлен по электронной почте примерно 400 работникам компании.

Получено 65 заполненных Вопросников EOQs, что составляет 16 процентов от общего числа. Хотя этот показатель небольшой, но его достаточно, чтобы сделать выводы. 47 респондентов (72 процента) были мужчинами, а 18 (28 процентов) - женщинами. Возрастные категории начинались

с 18 - 22 лет, aзаканчивались категорией 63+, причем категория 18 - 22 года была самой большой, куда вошли 22 процента респондентов. По опыту работы в авиации нижняя категория составляла 1-5 лет, а верхняя 31+ лет, причем категория 1-5 была самой обширной: к ней относятся 42 процента респондентов.

Наибольшее число ответов (в порядке убывания) поступило от организаций наземного обслуживания, летных экипажей, прочих подразделений, службы обеспечения полетов, технического обслуживания, диспетчерской службы перевозок и отдела безопасности полетов (см. диаграмму 1). Сорок семь (72 процента) опрошенных указали, что они работают на неруководящих должностях, а остальные были руководителями. Большинство участников (97 процентов), отметили, что их деятельность влияет на безопасность полетов.

Таблица 1
Error Competence (Поведенческая компетенция в отношении ошибок)
╧	Содержание	Non-Mgmt (N=47)		Mgmt (N=18)
╧	Содержание	M	SD	M	SD
8	Сделав ошибку, я сразу знаю, как ее исправить	3,46	(0,776)	3,55	(0,704)
15	Допустив ошибку, я сразу ее исправляю	4,36	(0,605)	4,16	(0,707)
16	Если ошибку можно исправить, я, как правило, знаю, как это сделать	3,80	(0,741)	4,11	(0,832)
19	Я не отступаю от цели, хотя при этом могу допускать ошибки	4,00	(1,000)	3,38	(0,916)
Ответы респондентов: 1 - не согласен; 2 – скорее не согласен; 3 – не имею твердого мнения; 4 – скорее согласен; 5 – полностью согласен M = среднее значение; Mgmt = руководители; N = количество; SD = среднее отклонение Примечание: в исследовании приняли участие 65 человек из, примерно, 400, получивших Вопросник Источник: Роберт Бэрон

Таблица 2
Learning from Errors (Извлечение уроков из ошибок)
╧	Содержание	Non-Mgmt (N=47)		Mgmt (N=18)
╧	Содержание	M	SD	M	SD
4	Ошибки помогают мне улучшить качество работы	3,97	(1,073)	4,00	(0,970)
14	Ошибки это источник полезной информации для моей работы	3,25	(1,259)	3,50	(0,857)
17	Мои ошибки помогают мне улучшить качество работы	3,87	(0,991)	4,05	(0,872)
29	Мои ошибки помогли мне улучшить качество работы	3,72	(1,036)	4,05	(0,937)
Ответы респондентов: 1 - не согласен; 2 – скорее не согласен; 3 – не имею твердого мнения; 4 – скорее согласен; 5 – полностью согласен M = среднее значение; Mgmt = руководители; N = количество; SD = среднее отклонение Примечание: в исследовании приняли участие 65 человек из, примерно, 400, получивших Вопросник Источник: Роберт Бэрон

Таблица 3
Risk Taking (Принятие ответственности за риск допустить ошибку)
╧	Содержание	Non-Mgmt (N=47)		Mgmt (N=18)
╧	Содержание	M	SD	M	SD
13	Кто хочет достичь успеха на работе, должен рисковать допустить ошибку	2,74	(1,241)	3,33	(0,840)
26	Лучше рискнуть допустить ошибку, чем сидеть и ждать, что произойдет	3,27	(1,346)	2,88	(1,022)
27	Чтобы выполнять мою работу, приходится смиряться с возможностью ошибки	3,02	(1,343)	2,66	(0,970)
31	Я предпочитаю допустить ошибку, чем не делать ничего	2,80	(1,469)	2,72	(1,178)
Ответы респондентов: 1 - не согласен; 2 – скорее не согласен; 3 – не имею твердого мнения; 4 – скорее согласен; 5 – полностью согласен M = среднее значение; Mgmt = руководители; N = количество; SD = среднее отклонение Примечание: в исследовании приняли участие 65 человек из, примерно, 400, получивших Вопросник Источник: Роберт Бэрон

Общие средние значения в таблицах не показывают каких-либо существенных отличий между ответами руководителей и рядовых сотрудников. Но расхождения по некоторым позициям, тем не менее, существуют. Например, в шкале Поведенческая компетенция в отношении ошибок (ErrorCompetence) (см. таблицу 1), по пункту 19 - я не отступаю от цели, хотя при этом могу допустить ошибку - средние значения для руководителей и рядовых сотрудников весьма близкие. Это указывает на явную ориентацию рядовых сотрудников на достижение цели, даже рискуя допустить ошибку.

В шкале Принятие ответственности за риск допустить ошибку (ErrorRiskTaking) (см. таблицу 3) по пункту 13 – если хочешь добиться успеха на работе, надо идти на риск допустить ошибку - средние значения для руководителей и рядовых сотрудников также отличаются незначительно. Это указывает на то, что руководители в большей степени ориентированы на достижение успеха, даже рискуя допустить ошибку. В этом случае, то есть в группе руководителей, размер среднего отклонения показаний невелик.

В рамках настоящего исследования присутствует и качественный (субъективный) элемент: мнение участников опроса о том, почему они допустили ошибку в работе, а также о причинах ошибок их коллег. Эти вопросы были добавлены в EOQ. Указанные ошибки разбиты по категориям в зависимости от субъективно воспринимаемых первопричин. Некоторые ошибки было трудно «привязать» к конкретной категории, поэтому выбиралась та, которая ближе всего. Определены двенадцать категорий первопричин (см. диаграмму 2). Субъективная часть исследования позволила получить дополнительную информацию, которая оказалась полезной для оценки результатов EOQ. На три вместе взятые основные категории - давление, окружающая обстановка и самоуспокоенность - пришлось более 50 процентов первопричин ошибок.

Давление вызвано необходимостью строго выполнять расписание полетов и распространяется на весь персонал, включая пилотов, техников, полетных диспетчеров – фактически всех, кто прямо или косвенно участвует в организации и проведении перевозок. Помимо прочего, давление может быть причиной пренебрежения правилами, принятия нелогичных решений и потери концентрации. Хотя элемент давления полностью исключить из авиации нельзя, его можно смягчить. К числу контрмер следует отнести знание о последствиях давления, а также понимание того, когда и где проходит граница между «обычным давлением» и таким, которое приводит к ошибке.

Знание окружающей обстановки (SituationAwareness- SA) подразумевает информированность о том, что произошло, что происходит и что произойдет в будущем. Хотя это, прежде всего, относится к работе летного экипажа, принцип SA можно также использовать применительно к персоналу технического обслуживания и другим подразделениям. Во многих субъективных отчетах о SA часто присутствует слово внимание. Контрмерой по отношению к неадекватному восприятию обстановки считается понимание причин, по которым пренебрегают SA. Например, большая нагрузка на работе, ее неэффективный контроль со стороны руководства, отсутствие возможности перераспределять обязанности и самоуспокоенность – все это может привести к потере знания об окружающей обстановке. Для многочленного летного экипажа критически важно, чтобы один пилот контролировал действия другого, а при полете на автопилоте они контролировали работу этой системы. Поддерживать SA следует в течение всего рейса, но особенно необходимо на этапе захода на посадку, прежде всего, в горах.

Самоуспокоенность - это чувство самодовольства и самоудовлетворения, которое заставляет человека действовать «в режиме автопилота». Оно возникает, когда люди успешно выполняли одну и ту же работу много раз, и полагают, что так будет всегда. Постановка одних и тех же задач не требует постоянного внимания со стороны сотрудников. Это стало серьезной проблемой в предприятиях по техническому обслуживанию воздушных судов, после того как участились авиационные происшествия, вызванные неисправностями в планере и отказами силовых установок.

К числу контрмер по борьбе с самоуспокоенностью можно отнести: информирование о возможных последствиях; понимание того, что многочисленные успешные проверки в прошлом не гарантируют такой же результат и на этот раз; сохранение бдительности; осознание, что что-то можно упустить, а также постоянную перепроверку самого себя, поскольку дополнительная пара глаз никогда не помешает (прежде всего, в тех случаях, когда выполнение и завершение задачи возлагается на одного человека).

Таблица 4
Error Strain (Эмоциональное напряжение из-за возможной ошибки)
╧	Содержание	Non-Mgmt (N=47)		Mgmt (N=18)
╧	Содержание	M	SD	M	SD
6	Сделав ошибку, я испытываю стресс	3,55	(1,119)	3,88	(0,963)
25	Я часто боюсь допустить ошибку	2,61	(1,207)	3,11	(1,131)
32	Сделав ошибку, я испытываю чувство замешательства	3,10	(1,303)	2,94	(0,998)
36	Сделав ошибку, я теряю спокойствие и начинаю нервничать	1,39	(0,613)	1,33	(0,776)
37	Находясь на работе, я озабочен тем, что могу допустить ошибку	2,93	(1,143)	2,33	(1,028)
Ответы респондентов: 1 - не согласен; 2 – скорее не согласен; 3 – не имею твердого мнения; 4 – скорее согласен; 5 – полностью согласен M = среднее значение; Mgmt = руководители; N = количество; SD = среднее отклонение Примечание: в исследовании приняли участие 65 человек из, примерно, 400, получивших Вопросник Источник: Роберт Бэрон

Таблица 5
Error Anticipation (Предвидение ошибки)
╧	Содержание	Non-Mgmt (N=47)		Mgmt (N=18)
╧	Содержание	M	SD	M	SD
20	Вероятность ошибки на моей работе велика	2,14	(0,955)	2,61	(1,195)
24	Приступая к любой работе, я знаю, что ошибки будут	3,02	(1,259)	3,11	(1,231)
28	Чаще всего я не удивляюсь своим ошибкам, так как я их ожидаю	2,04	(1,284)	2,50	(0,923)
30	Я предвижу, что в моей работе будут ошибки	2,74	(1,169)	2,94	(1,055)
35	Я знаю, что ошибки рано или поздно произойдут	3,13	(1,258)	3,16	(1,294)
Ответы респондентов: 1 - не согласен; 2 – скорее не согласен; 3 – не имею твердого мнения; 4 – скорее согласен; 5 – полностью согласен M = среднее значение; Mgmt = руководители; N = количество; SD = среднее отклонение Примечание: в исследовании приняли участие 65 человек из, примерно, 400, получивших Вопросник Источник: Роберт Бэрон

Таблица 6
Covering up Errors (Скрытие ошибок)
╧	Содержание	Non-Mgmt (N=47)		Mgmt (N=18)
╧	Содержание	M	SD	M	SD
11	Зачем упоминать об ошибке, если она не очевидна?	2,19	(1,244)	2,50	(1,098)
21	Не имеет смысла рассказывать о своих ошибках	2,19	(1,191)	2,22	(0,942)
22	Не вижу смысла в обсуждении своих ошибок	1,91	(1,039)	1,83	(0,923)
23	Скрывать ошибки может быть полезным	1,57	(0,800)	1,66	(0,907)
33	Информацию о своих ошибках предпочитаю не раскрывать	2,02	(1,021)	2,00	(0,970)
34	Сотрудники, которые признают свои ошибки, совершают большую ошибку	1,41	(0,717)	1,33	(0,766)
Ответы респондентов: 1 - не согласен; 2 – скорее не согласен; 3 – не имею твердого мнения; 4 – скорее согласен; 5 – полностью согласен M = среднее значение; Mgmt = руководители; N = количество; SD = среднее отклонение Примечание: в исследовании приняли участие 65 человек из, примерно, 400, получивших Вопросник Источник: Роберт Бэрон

Понимание психологии ошибок критически важно для успешного внедрения системы сообщений об ошибках. Настоящее исследование, по крайней мере, на уровне сообщений о своих ошибках, продемонстрировало, что отношение к ошибкам руководителей и рядовых сотрудников не одинаковое. Для его уточнения крайне желательно провести дополнительное исследование. Обширная база данных позволит выполнить метаанализ ситуации. Только после этого гипотезы можно будет постулировать и проверять на предмет их статистической достоверности.

Об авторе: Доктор философии (PhD.) РобертБэрон (Robert Baron) являетсяпрезидентомиглавнымконсультантомкомпании «Авиэйшнконсалтинггрупп» (The Aviation Consulting Group). В качестве консультанта он оказывает помощь многим авиационным организациям в разработке вопросов, касающихся «человеческого фактора», систем управления безопасностью полетов и учебных программ по оптимизации работы экипажа. Он также адъюнкт-профессор университетов «Эмбри-Риддл» (Embry-Riddle) и «Эверглэйдс» (Everglades), читает курсы по безопасности полетов и «человеческому фактору».